Du kan udfylde henvisningsformularen her på siden.

Det er også muligt at downloade en interaktiv PDF her …

1 Step 1
Henvisninger for kirurgi

Om Formularen: 

Udfyld venligst de blanke felter med en præcis beskrivelse af henvisningsårsag og diagnose. Det gør det muligt at visitere henviste patienter bedst muligt. Når henvisningen er udfyldt, tryk da venligst på send nederst på siden. Det er muligt at gemme jeres egne kontaktoplysninger ved hjælp af en “cookie”, således at disse oplysninger automatisk udfyldes næste gang I har behov for at henvise en patient.

Henvisning for kirurgi (PDF)

Patient:

Felter markeret med en * skal udfyldes.

Henvises for:
Ønsket implantatsystem
Suturer fjernes af henvisende behandler
Indkaldelse
Klinik
Behandlere
Henviser:
Patientsamtykke

Datasikkerhed

Datatilsynets krav og Persondatalovens krav om databeskyttelse ved overførsel af personoplysninger via hjemmesider overholdes, idet dataoverførsel på denne hjemmeside er sikret ved hjælp af SSL kryptering.

keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right